Você sabe qual é o impacto da cirrose sobre a saúde dos rins?
A lesão renal aguda (LRA) é uma complicação comum da cirrose, com incidência de até 20% em pacientes que se encontram hospitalizados. Várias são as etiologias relacionadas ao desenvolvimento de LRA no paciente com cirrose hepática. Dentre elas, é possível destacar infecções, depleção de volume (perda de fluidos por sangramento, diuréticos, perdas gastrointestinais), nefropatia parenquimatosa, nefrotoxicidade por drogas ou contraste e síndrome hepatorrenal (SHR).
Em um grande estudo realizado nesta área, no qual foram avaliados, prospectivamente, 463 pacientes cirróticos com LRA hospitalizados em relação a frequência e prognóstico dos diferentes tipos de lesão renal aguda, demonstrou-se que a causa mais frequente de LRA foram infecções bacterianas (46%), seguida por depleção de volume (32%), síndrome hepatorrenal (13%) e nefropatia parenquimatosa (9%).
Dentre os quadros infecciosos, a peritonite bacteriana (PBE) e bacteremia espontânea foram as causas mais frequentes, ainda que praticamente qualquer sítio de infecção possa levar à LRA, presumivelmente por agravo da vasodilatação sistêmica observada nos cirróticos. A mortalidade aos 90 dias em toda a série foi elevada (60%), sendo particularmente elevada em pacientes com LRA induzida por infecção e SHR.
Em análise multivariada ajustada para variáveis de confusão, a causa da LRA foi independentemente relacionada ao prognóstico. Desta forma, a etiologia da LRA parece desempenhar papel fundamental na predição do prognóstico dos pacientes cirróticos com LRA, sendo mais grave nos pacientes com SHR e infecção.
Mas o que pode predispor o desenvolvimento de uma síndrome hepatorrenal (SHR)?
A síndrome hepatorrenal é definida pela ocorrência de lesão renal aguda em casos de doença hepática avançada, na ausência de uma causa detectável para a insuficiência renal. É uma complicação grave de pacientes com cirrose e ascite, com uma incidência anual nesta população em torno de 18%. Caracteriza-se por vasoconstricção renal, redução da perfusão renal e baixa taxa de filtração glomerular (TFG), levando à intensa redução da capacidade renal de excretar sódio e água livre, na ausência de lesões histológicas significativas.
A ausência de lesões histológicas associada à recuperação da função renal após o transplante hepático define o caráter funcional dessa síndrome. A SHR é a complicação da cirrose associada com o pior prognóstico, com sobrevida média de cerca de duas semanas se não tratada.
O diagnóstico de SHR deve levar em consideração a exclusão de outras causas de lesão renal aguda que acometem pacientes com cirrose. Para identificar os sintomas de maneira assertiva, é necessário diferenciar os dois tipos de síndrome hepatorrenal:
Tipo 1: consiste numa insuficiência renal aguda e rapidamente progressiva, que frequentemente se desenvolve em relação temporal com um fator desencadeante de deterioração da função hepática em conjunto com a deterioração de função de outro órgão. Ocorre habitualmente na hepatite aguda alcoólica ou em doentes com cirrose descompensada, em quadros infecciosos (como sepse e PBE), embora, em alguns doentes, possa ocorrer na ausência de qualquer fator desencadeante conhecido.
Tipo 2: ocorre em doentes com ascite refratária em que existe um grau estável, mas moderado de insuficiência renal funcional, muitas vezes associado à retenção de sódio. Os doentes com SHR tipo 2 podem eventualmente desenvolver SHR tipo 1 espontaneamente ou na sequência de um evento precipitante, como PBE. A sobrevida mediana dos pacientes com SHR-2 (cerca de 6 meses) é significativamente pior do que aquela em pacientes com cirrose e ascite sem insuficiência renal.
Assim como na LRA, o desenvolvimento de infeções bacterianas, particularmente PBE, é o fator de risco mais importante para a SHR. A SHR desenvolve-se em aproximadamente 30% dos doentes que desenvolvem PBE. Por isso, após o diagnóstico de uma doença hepática, é fundamental o acompanhamento correto com o seu médico hepatologista para prevenir as complicações e tratar as já estabelecidas, preservando a qualidade e expectativa de vida do paciente!
