A Hemorragia Digestiva Alta (HDA) varicosa, como o nome já indica, é causada pela ruptura de varizes esofagogástricas. No post anterior, conversamos sobre a Hipertensão Portal (HP), complicação comum em pacientes cirróticos cuja doença encontra-se descompensada. No caso, a HDA constitui cerca de 70% de todos os eventos de hemorragia gastrointestinal em pacientes com Hipertensão Portal, com risco iminente de morte. É a segunda complicação mais comum da cirrose, atrás apenas da ascite.
A incidência de varizes é grande: acomete cerca de 30% dos pacientes com cirrose em estado compensado e 70% dos pacientes com a doença já descompensada. A avaliação de quadros como esse em cirróticos é primordial, uma vez que o crescimento das varizes é mais veloz que o seu surgimento inicial.
Apesar de ter tido uma importante redução na mortalidade nas duas últimas décadas, o risco ainda é alto, girando em torno de 15% a 25% no prazo de seis semanas. Tal risco é muito maior em pacientes que desenvolvem HDA e outras descompensações (mais de 80% em cinco anos) do que naqueles que têm HDA como um evento de descompensação isolado (20% em cinco anos). O risco de mortalidade é particularmente elevado quando a HDA está associada a insuficiência renal e/ou infecções bacterianas concomitantes.
Dentre os fatores preditores de sangramento na HDA, podemos citar: (1) o tamanho das varizes, (2) gravidade da doença hepática, (3) presença de sinais vermelhos nas varizes, e, por fim, (3) a medida do Gradiente de Pressão Venosa Hepática (GPVH) maior ou igual a 12 mmHg. As varizes podem ser classificadas em : de fino calibre (diâmetro inferior a 3mm), de médio calibre (diâmetro entre 3 e 5mm) e de grosso calibre (diâmetro superior a 5mm). Os sinais vermelhos, também chamados “red spots”, são caracterizados por manchas vermelho-cereja, hiperemia difusa e pontos hematocísticos.
A classificação do CHILD é fundamental para o rastreamento de sangramento varicoso em HDA. Pacientes classificados em CHILD A, que não tenham varizes presentes na endoscopia, devem realizar o rastreamento a cada 2 ou 3 anos, e pacientes classificados em CHILD B ou C devem realizar o rastreamento anual. Sangramentos também podem ocorrer por alterações na mucosa gastrointestinal secundária à Hipertensão Portal, o que chamamos de Gastropatia Hipertensiva Portal (GHP). Ela se localiza no corpo e fundo gástrico e tem características endoscópicas específicas (padrão mosaico com presença de “red spots” ou pontilhado hemorrágico difuso), duodenopatia, enteropatia ou colopatia portal.
O exame fundamental para o diagnóstico da HDA é a Endoscopia Digestiva Alta (EDA). Pouco invasivo e indolor, este exame consiste na visualização do esôfago, estômago e duodeno por meio de uma microcâmera digital, permitindo um diagnóstico preciso. O tratamento endoscópico também pode ser realizado com o objetivo de parar o sangramento realizando a ligadura elástica das varizes esofágicas ou injetando substâncias, como o Ethamolin ou cianoacrilato, nas varizes esofagogástricas.
Além da EDA, deve-se solicitar ao paciente uma ultrassonografia com doppler, que permite avaliar o fluxo portal, e a tomografia computadorizada com contraste, que permite a visualização com clareza das estruturas digestivas e circulação colateral (veias dilatadas).
Exames laboratoriais também são importantes para diagnosticar o sangramento, como o hemograma completo que identifica a presença de anemia e provas de função hepática (tempo de protombina, sódio, Bilirrubinas, TGO - transaminase oxalacética, TGP - transaminase pirúvica, FA - fosfatase alcalina, GGT - Gama GT, albumina e creatinina), que avaliam como está a saúde do seu fígado.
Se você recebeu o diagnóstico de cirrose, não deixe de se cuidar: o manejo adequado da doença e a prevenção das suas complicações pode ser o diferencial na sua saúde e qualidade de vida! Procure um médico hepatologista e tire suas dúvidas!
